위험요인 2개면 대사증후군이 아니다? 절단값 바로 아래가 안전하지 않은 이유

검진 결과지에 "대사증후군 위험요인 2개"라고 적혀 있으면 미묘한 안도감이 옵니다. 기준은 3개니까 아직 아니라는 뜻이고, 실제로 그 말은 맞습니다. 그런데 이 안도감에는 한 가지 착각이 섞여 있습니다 — "3개"라는 선과 각 항목의 절단값이 위험이 실제로 시작되는 지점이라는 착각입니다. 그렇지 않습니다.

정의를 바꾸면 같은 사람들의 유병률이 9%p 움직인다

가장 직관적인 증거는 이 연구입니다. 2001년 국민건강영양조사 자료에서 20세 이상 성인 4,452명을 대상으로, 대사증후군의 정의만 바꿔가며 유병률을 다시 계산한 연구입니다(Kim HM 등, Diabetes Res Clin Pract 2007;77(1):99–106). 같은 사람들, 같은 검사값입니다. 정의 조합만 다릅니다.

최대와 최소가 9.2%p 벌어집니다. 상대적으로 보면 최소 정의에서 대사증후군인 사람의 수가 최대 정의에서는 1.5배가 됩니다. 아무도 살이 찌거나 빠지지 않았고, 아무도 혈당이 오르거나 내리지 않았습니다. 바뀐 것은 종이 위의 규칙뿐입니다.

여기서 얻어야 할 결론은 "그래서 다 무의미하다"가 아닙니다. 어떤 선이든 그어야 통계도 내고 관리도 할 수 있습니다. 얻어야 할 결론은 이것입니다 — 당신이 "2개"인지 "3개"인지는 부분적으로 어느 규칙집을 쓰느냐의 문제이기도 하다. 경계에 걸친 사람에게는 특히 그렇습니다.

어느 정의가 "맞는" 정의였나

같은 연구가 이 질문도 다룹니다. 유병률만 비교하고 끝내면 "어느 정의가 더 옳은지"를 알 수 없으니, 각 정의가 실제 질병과 얼마나 강하게 연관되는지를 함께 봤습니다. 결과는 NCEP 정의가 IDF 정의보다 고혈압·당뇨병과 더 강하게 연관됐습니다.

이유를 짐작하기는 어렵지 않습니다. 당시 IDF 정의는 복부비만이 없으면 대사증후군이 성립하지 않는 구조였습니다. 허리둘레가 기준 미만인 사람은 나머지 네 항목이 전부 이상이어도 대사증후군이 아니었습니다. 반면 NCEP 정의는 다섯 항목이 대칭적이어서 그런 사람을 잡아냅니다.

그리고 이 논쟁은 실제로 결론이 났습니다. 2009년 조화 기준에서 복부비만 필수 요건이 폐기됐습니다(Alberti 등, Circulation 2009;120(16):1640–1645). IDF와 미국심장협회·NHLBI 등이 공동으로 낸 문서에서 "다섯 개 중 아무 세 개"로 통일하고, 허리둘레는 인구별 절단값을 쓰기로 정리한 것입니다.

한국 코호트: 허리둘레 절단값은 더 낮아야 한다는 결과들

항목 개수의 규칙이 그렇다면, 개별 항목의 절단값은 어떨까요. 한국인 허리둘레 기준(남 90 · 여 85 cm)의 원 근거인 Lee SY 등의 2007년 논문은, 사실 ROC 분석에서는 남 약 85 · 여 약 80 cm를 얻었고 다른 근거(교차비가 급격히 오르는 지점, 인구 80백분위수)를 택해 90 / 85를 채택했습니다. 이 채택 과정은 기준 5가지 총정리 글에서 자세히 다뤘습니다.

그 뒤의 검증 연구들은 대체로 현행 값보다 낮은 절단값을 제시했습니다. 한국 농촌 유전체 코호트(Korean Rural Genomic Cohort Study) 3,508명을 분석한 연구의 결과입니다(Koh 등, J Korean Med Sci 2010;25(5):734–737).

세 가지 기준 전부에서, 남녀 모두 현행 절단값보다 낮게 나왔습니다(남 90 대 연구값 86–87, 여 85 대 82–83). 즉 허리둘레 84 cm인 여성은 현행 기준으로는 "복부비만 아님"이지만, 이 연구가 가리킨 선 위에 있습니다. 남성 89 cm도 마찬가지입니다.

절단값은 연속적인 것을 자른 선이다

여기까지의 이야기를 한 문장으로 압축하면 이렇습니다. 혈당 99와 101 사이에 몸이 달라지는 문턱은 없습니다. 위험은 연속적으로 올라가고, 절단값은 그 연속적인 곡선 위에 관리와 통계의 편의를 위해 그은 선입니다.

그래서 다음 두 사람은 결과지에서 다르게 분류되지만 실제 위험은 거의 같습니다.

그래서 위험요인 개수보다 각 항목이 기준선에서 얼마나 떨어져 있는지를 보는 것이 실질적입니다. 2개인 사람도, 그 2개가 기준선을 아슬아슬하게 넘긴 것인지 크게 넘긴 것인지에 따라 상황이 다르고, 남은 3개가 기준선 바로 아래인지 여유가 있는지에 따라서도 다릅니다.

대사증후군은 진단명이 아니라 위험 표지다

또 하나 짚어야 할 것이 있습니다. 대사증후군은 병명이 아닙니다. 심뇌혈관질환과 제2형 당뇨병의 위험요인이 겹쳐 있는 상태를 가리키는 분류이자 위험 표지입니다.

이 구분이 실용적으로 중요한 이유는 이렇습니다. "대사증후군입니다"라는 말은 치료해야 할 특정 병을 지목하는 것이 아니고, "대사증후군이 아닙니다"라는 말도 위험이 없다는 선언이 아닙니다. 두 경우 모두 실제로 봐야 하는 것은 겹쳐 있는 각 위험요인 자체이고, 그것들이 합쳐져 만드는 전체 심혈관 위험도입니다.

전체 위험도는 위험요인 개수를 세는 것과 다른 계산입니다 — 나이·성별·흡연·총콜레스테롤 등을 함께 넣어 10년 절대위험을 추정합니다. ASCVD 위험도 계산기가 그 계산이고, 한국인에서의 검증 한계는 PCE 한국인 검증 글에 정리돼 있습니다.

그래서 위험요인 2개일 때 실제로 봐야 할 것

1. 해당된 2개가 기준선에서 얼마나 벗어났는지 본다. 공복혈당 101과 공복혈당 135는 같은 "1개"지만 같은 상황이 아닙니다.
2. 해당 안 된 3개가 기준선에서 얼마나 떨어져 있는지 본다. 여유가 1~2 단위뿐인 항목이 있다면, 다음 검진에서 "3개"가 될 가능성이 높은 항목입니다.
3. 작년 값과 비교한다. 절대값보다 방향입니다. 2개가 유지된 것과 0개에서 2개로 올라온 것은 다른 이야기입니다.
4. 측정 조건을 떠올린다. 혈액 검사가 8~12시간 공복이었는지, 허리둘레를 어디서 쟀는지에 따라 항목 하나가 뒤집힐 수 있습니다.
5. 결과지를 들고 상담한다. 특히 가족력이 있거나 흡연 중이라면, "기준 미달"이라는 라벨이 아니라 전체 위험도로 판단할 문제입니다.